医师资格报名相关表格

姓    名

性    别

出生年月

民    族

所学专业

医学学历

取得学历

年    月

有效身份证件号码

证  件

有效期

报考类别

试用机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

试用起止

时    间

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带  教  老  师

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

试用机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格  （        ）     不合格（        ）

               单位法人代表/法定代表人签字：

（单位公章）

              年    月    日

注：

1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。

姓    名

性    别

民    族

医学学历

所学专业

取得学历

年    月

报考类别

有效身份证件号码

证  件

有效期

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

工作起止

时    间

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带  教  执  业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格  （        ）      不合格（        ）

               单位法人代表/法定代表人签字：

（单位公章）

                             年    月    日

注：

1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。

个人信息

姓        名

身份证号

工 作 单 位

工作岗位

加 试 内 容

     院前急救 □               儿科 □

考生承诺

1. 本人自愿申请参加2020年医师资格考试短线医学专业加试。

2. 本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作。

3. 通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据。

4. 以上个人申报信息真实、准确、有效。

5. 本人能够遵守以上承诺，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果。

                                      考生签字：

                                      日    期：

单位审核：

单位盖章:

负责人签字：

考点审核: 

考点盖章:

经手人签字：

考区审核：

考区盖章：

经手人签字：